Nawroty serologiczne

Nawroty serologiczne polegają na ponownym pojawieniu się dodatnich odczynów serologicznych u osób leczonych uprzednio z powodu kiły, przy czym odczyny te były uprzednio albo ujemne, albo cechowało je postępujące obniżanie się miana (Thomas). Inaczej definiują nawrót Hoekenga i wsp.. Autorzy ci uważają za nawrót pojawienie się dodatnich odczynów serologicznych potwierdzonych w 2 kolejnych badaniach, o równym lub wzrastającym mianie, u osób, u których uprzednio stwierdzono co najmniej 2-krotne ujemne odczyny serologiczne. Nie powinno się ustalać nawrotu serologicznego na podstawie nieoczekiwanego jednorazowego wzrostu miana, może to bowiem być sprawą przypadkową. Warunkiem rozpoznania nawrotu, jak już podkreślono, jest 2-krotne stwierdzenie dodatnich odczynów serologicznych, często o narastającym mianie, przy czym w drugim badaniu miano jest zwykle wyższe od stwierdzonego w pierwszym. Przyczynę nawrotu serologicznego wiąże się z niecałkowitym zniszczeniem krętków bladych przy pierwszym leczeniu. Mnożące się krętki stwarzają bodziec antygenowy, w odpowiedzi na który dochodzi do wzrostu lub ponownego pojawienia się reagin w surowicy. Okres pojawienia się nawrotów serologicznych waha się w dość szerokich granicach. Stwierdza się je najczęściej między 3 a 9 miesiącem od leczenia, natomiast nie pojawiają się one w okresie pierwszych 8 tygodni od jego zakończenia. Sporadycznie dochodzić może do nawrotów także w 2 roku kontroli poleczeniowej, natomiast nie występują one nigdy po 2 latach od zakończenia leczenia. Utrzymujące się w ciągu kilku miesięcy ujemne odczyny serologiczne stwierdzane po 1 roku od zakończenia leczenia stanowią argument przemawiający za prawdopodobnym wyleczeniem kiły wczesnej i za nikłą możliwością nawrotów serologicznych w 2 roku kontroli (Hoekenga i wsp. — 8; Jefferiss — 10; Willcox). Mimo niewystąpienia zmian klinicznych chorzy z nawrotami serologicznymi mogą być zakaźni dla swych partnerów, gdyż nieobecność wykwitów kiłowych nie jest jednoznaczna z niezakaźnością płynów ustrojowych, jak np. wydzieliny pochwy i szyjki macicy oraz nasienia. Niestwierdzanie nawrotów serologicznych w pierwszych 2 miesiącach od zakończenia leczenia u chorych z uprzednio ujemnymi lub słabo dodatnimi odczynami serologicznymi — należy wiązać z wygaśnięciem lub osłabieniem bodźca antygenowego w następstwie zniszczenia znacznej części krętków bladych już w pierwszych dniach od podjęcia leczenia. W pierwszych 2 tygodniach od początku leczenia nie stwierdza się zwykle żadnych wahań wysokości miana. Po tym okresie zaznacza się wyraźny, postępujący jego spadek w ciągu następnych 2 mieś.; spadek ten staje się potem powolniejszy. Przeciętnie klasyczne odczyny serologiczne przechodzą w ujemne po 3 mieś. od leczenia, z dość znacznymi indywidualnymi wahaniami, na ogół tym później, im termin zakażenia był bardziej odległy. Praktycznie dopiero po 3 mieś. dochodzi do sytuacji, w której może uwidocznić się ponowny wzrost miana odczynów serologicznych, przemawiający za nawrotem. Należy mocno podkreślić, że obniżenie się miana w pierwszych kilku miesiącach po leczeniu penicyliną nie stanowi dowodu wyleczenia kiły. Wyleczenie ustalić można dopiero po odpowiednio długiej kontroli (Moore). Na odwrotnie proporcjonalną zależność między częstością nawrotów a dawkowaniem penicyliny w kile wczesnej wskazano już uprzednio. Ogółem nawroty serologiczne są tym rzadsze, w im wcześniejszym okresie kiły wczesnej podjęto leczenie, i tym częstsze, w im bardziej zaawansowanym jej okresie znajdował się chory. Jest to zrozumiałe wobec progresywnie pogarszających się perspektyw wyleczenia kiły wczesnej w miarę upływu czasu. Około 95% ,.nawrotów” po leczeniu kiły pierwotnej stanowią w rzeczywistości reinfekcje; po leczeniu kiły wtórnej częstość nawrotów wynosi ok. 50% wszystkich niepowodzeń leczniczych (Thomas). Do nawrotów serologicznych może dochodzić wielokrotnie, jeśli uprzednie cykle leczenia były zbyt mało intensywne, ażeby zniszczyć wszystkie krętki blade. W okresie metaloterapii kiły do nawrotów kiły mogło dochodzić do 4—5 lat od zakażenia, co należało wiązać z przewlekłością samego leczenia i jego często wielokrotnym przerywaniem przez chorych. Niewystarczające leczenie przedłużało okres kiły wtórnej, a skóra i błony śluzowe zachowywały zdolność do charakterystycznej dla tego okresu odczynowości. Wprowadzenie penicyliny zmieniło radykalnie ten stan rzeczy; zakaźne nawroty kiły wtórnej pojawiają się aktualnie z reguły w pierwszym roku po zakażeniu, a wyjątkowo — w drugim (Thomas — 21). Do nawrotów kiły po penicylinie dochodzi ponadto o wiele rzadziej, a wyjątkowo są one wielokrotne. Rzekome nawroty kiły po okresie 2 lat od leczenia są w rzeczywistości reinfekcjami. Rozpoznanie nawrotów serologicznych opiera się na wywiadach, badaniu serologicznym i klinicznym. Za nawrotem serologicznym przemawiają: brak kontaktów płciowych w wywiadach od czasu ostatniego leczenia, pojawianie się odczynów serologicznych, zwykle w okresie 3—9 miesięcy od zakończenia leczenia, po uprzedniej ich negatywizacji lub znacznym obniżeniu się irfiana, oraz zakaźność chorych. Stwierdzenie ujemnego odczynu Nelsona w okresie poprzedzającym nawrót serologiczny stanowi argument przemawiający za reinfekcją kiłową, a nie za jej nawrotem. Odwrotnie, dodatni odczyn Nelsona w tym czasie przemawia za nawrotem, aczkolwiek nie wyłącza również możliwości reinfekcji.